Kuolinsyyntutkija kritisoi MoD:ta Hampshiren sotilaan kuolemasta
Kuolinsyyntutkija on arvostellut puolustusministeriötä useista epäonnistumisista, jotka liittyvät Hampshiren sotilaan ja hänen kollegansa kuolemaan tulipalossa, joka nielaisi heidän telttansa heidän nukkuessaan Camp Bastionissa Afganistanissa.
Wiltshire ja Swindonin kuolemansyyntutkija David Ridley kertoivat tekevänsä 'lisäkuolemien ehkäisemistä koskevan raportin' sotamiesten Rob Woodin, 28, ja Dean Hutchinsonin, 23, tapauksesta.
Ministeriöllä on nyt 56 päivää aikaa vastata kirjallisesti ja antaa tiedot toimenpiteistä, joihin on ryhdytty tai joita aiotaan toteuttaa, tai selittää, miksi ei ryhdytä toimiin tulevien vastaavien kuolemantapausten estämiseksi.
Herra Ridley kirjasi selostavan päätelmän ja listasi kahdeksan aluetta, joilla oli joko 'systeeminen vika' tai 'epäonnistuminen' olosuhteissa, jotka johtivat miesten kuolemaan.
Kaksi Royal Logistic Corpsin palveluksessa palvellut sotilasta kuoli tulipalon pyyhkäisyssä logistiikkakeskuksen läpi Camp Bastionissa Helmandin maakunnassa varhain helmikuun 14. päivänä 2011, 10 päivää kestänyt tutkimus Salisburyssa Wiltshiressä kuuli.
He nukkuivat Kuljetusjoukkojen teltassa, jotta he voisivat reagoida nopeammin, kun tärkeitä tarvikkeita saapui sotilastukikohtaan.
Silminnäkijät kertoivat haisevansa savua alueelta, jossa oli 32 tuuman taulutelevisio, kattila ja jääkaappi, ja nähneen liekkejä ilmastointilaitteeseen johtavista kaapeleista.
Private Sikeli Ratu, joka heräsi savun hajuun, pakeni kangastelttasta herättämään hälytyksen ja sanoi kuulleensa Pte Hutchinsonin huutavan nimeään.
Mutta palokunnan hälyttäminen viivästyi, koska paikalla olleet sotilaat eivät tienneet hätänumeroa 222.
Palomiesten saapuessa paikalle tuli oli vallannut teltan, jonka liekit olivat noin 3 jalkaa korkeat ja rakenteesta oli jäljellä vain metalliset teltan pylväät.
Palotutkijat ovat tulleet siihen tulokseen, että palo sai alkunsa sähkölaitteiden läheisyydestä ja levisi nopeasti syttyen lähettyvillä säilytetyt palavat materiaalit.
Tutkinnassa kuultiin, että sekä vanhemmat komentajat että paloturvallisuuspäälliköt eivät tienneet, että sotilaat nukkuivat yövuoroissa.
Jos he olisivat tienneet, teltan paloriskiarvioinnin olisi pitänyt ottaa se huomioon erilliset makuutilat ja esteetön takauloskäynti.
Joukkojen 'kirjoittamaton sääntö' oli, että päivystävän aliupseerin olisi pitänyt pysyä hereillä muiden sotilaiden nukkuessa.
Todistuksia antaessaan Pte Ratu, joka oli virkaa tekevä alikersantti, myönsi, ettei hänen olisi pitänyt mennä nukkumaan, mutta vaati, että hän oli käskenyt sotamies Apenai Bukaraua pysymään hereillä - mitä Pte Bukarau kiistää.
Tutkinnassa kuultiin, että Camp Bastion kärsi sähkökatkoksista ja myös tukikohdan valoissa ja ilmastoinnissa raportoitiin ongelmia.
Infraurakoitsija KBR vastasi palovaroittimien, langallisten palovaroittimien ja kotitalouksien nelisuuntaisten sinisistä voimayksiköiden huollosta.
He eivät kuitenkaan olleet vastuussa paristokäyttöisten palovaroittimien ylläpidosta asuntojen ulkopuolella tai sähköyksiköihin kytkettyjen laitteiden ulkopuolella.
Mutta saattoi olla epäselvyyttä siitä, kuka oli vastuussa Transport Troop -teltan savuilmaisimien tarkastuksesta.
Alikersantti David Williams, joka oli joukkojen ``palon aliupseeri'', väitti, että se oli KBR:n tehtävä, mutta kun hänelle esitettiin todisteita päinvastaisesta, hän myönsi, että ``saattaa hyvinkin' olla väärässä.
Hän sanoi suorittaneensa vain silmämääräisiä tarkastuksia palovaroittimille, jotka eivät vastanneet hänen 'palopäiväkirjassaan' julkaistuja ohjeita niiden tarkistamisesta, mikä sisälsi laitteen yksinkertaisen painikkeen testin.
Cpl Williams kuvaili nähneensä kattilan, television ja jääkaapin kytkettynä valkoiseen nelisuuntaiseen jatkojohtoon, joka sitten liitettiin sinisen kotivirtayksikön yhteen pistorasiaan.
Kuljetusjoukkojen teltassa olevia sähkölaitteita ei ollut PAT-testattu, vaikka määräysten mukaan se olisi pitänyt tehdä.
Toiset todistajat puhuivat useiden jatkojohtojen ``kakkaraketjun` vaaroista, jotka olivat olleet Camp Bastionin edellisen tulipalon syy.
Kuljetusjoukkojen teltta ei myöskään ollut KBR:n ``varallisuusrekisterissä'' kaikista yrityksen hallinnosta vastaavissa tiloissa.
Kuulemisessa kuultiin myös, että tammikuussa 2011 kuljetusjoukkojen jäsenet laajensivat 18 jalan 24 jalan telttansa takaosaa 50 prosentilla Royal Electrical and Mechanical Engineersin jäsenille.
Näin he täyttivät palotaukoa varten varatun tilan ja liittivät sen viereiseen Troop's Quartermaster -telttaan.
Tutkinnassa kuultiin, että uusi paloriskiarviointi olisi pitänyt tehdä heti laajennuksen valmistuttua, koska se oli yli 27 jalkaa pidempi.
Kapteeni Timothy Fitzgerald, sotamies Hutchinson ja Woodin joukkojen komentaja, sanoi, että suunnitelmissa on tehdä uusi paloriskiarviointi, kun he olivat liittäneet äskettäin tyhjennettyyn Quartermasterin teltan.
Kuljetusjoukkojen teltan takaosa ei ollut pysyvästi sinetöity ja se voitiin avata avaamalla palosuojattu sisävuori ja avaamalla kanvasoven viput.
Mutta viereisen Quartermaster's -teltan takaovi oli sidottu tiukasti ja myös riippulukolla, tutkinnan mukaan.
Tragedian jälkeen puolustusministeriö ja armeija ovat tehneet useita muutoksia parantaakseen telttoja käyttävien joukkojen turvallisuutta.
Pte Woodista, joka tunnetaan nimellä Woody, oli tullut Noah-pojan isä vähän ennen tämän kuolemaa. Hän oli kuljettaja satamaoperaattori, lähetetty 17 Port and Maritime rykmenttiin ja asui Marchwoodissa, Hampshiressa.
Pte Hutchinson Spennymoorista Durhamin kreivikunnasta oli kuljettaja ja palveli armeijassa seitsemän vuotta.
Herra Ridley listasi seitsemän 'vaikuttavaa tekijää' kahden sotilaan kuolemaan pitkän selostuksensa aikana:
``Komentoketjun järjestelmällinen epäonnistuminen kommunikoida yötyössä nukkumisesta avainhenkilöille, kuten yksikön paloturvallisuuspäällikölle, tähän käytäntöön liittyvinä turvallisuustoimenpiteinä kaikille kuljetusjoukkojen henkilökunnalle.
`` Epäonnistuminen satunnaisten tarkastusten avulla valvoa yötyötä nukkumista.
`` Tulipalon syttymisteltan sisällä sijaitsevan yhdeksän voltin palovaroittimen toimintakykyä ei onnistuttu tarkastamaan tehokkaasti, mikä johti siihen, että se ei ollut toimintakunnossa tulipalon syttymishetkellä.
`` Järjestelmällinen epäonnistuminen tehokkaan koulutuksen tarjoamisessa, erityisesti ampuma-alttiuden johtajille, jotta voitaisiin tunnistaa mahdollinen pistorasioiden ja jatkolohkojen ylikuormitusriski.
`` Virheen korjaamatta jättäminen joulukuun 2010 paloriskiarvioinnissa, kun joulukuussa 2010 tuli ilmi, että teltassa nukkui.
`` Uutta paloriskiarviointia ei pyydetty tammikuussa 2011 tehtyjen rakenteellisten muutosten jälkeen.
``Kuljetusjoukkojen teltan puuttuminen teatterin omaisuusrekisteristä.''
Ridley sanoi, että hän pystyi kaikki todisteet huomioon ottaen päättelemään, että tulipalo sai alkunsa joko valkoisen nelisuuntaisen jatkopistorasian sisällä olevan johdon tai siihen kiinnitetyn metrin pituisen kaapelin viasta, johon 160 watin televisio, 3 000 watin kattila ja 380 watin jääkaappi kytkettiin.
`` Roderick Stewart, riippumaton oikeuslääketieteellinen tutkija, uskoo, että joko jatkolohko tai metrin kaapeli epäonnistui kyseisen laitteen ylikuormituksen seurauksena ajan mittaan, Ridley sanoi.
`` Palon syttymissyy ei hänen mielestään ollut mikään kolmesta jatkolohkoon liitetyistä laitteista.
``Ei ole todisteita siitä, että jatkolohkoa olisi peukaloitu millään tavalla.
`` Todennäköisyyksien perusteella se oli varustettu 13 ampeerin sulakkeella. Stewart oli epäselvä, miksi sulake ei ollut palanut.
`` Selvää on se, että kattila, jääkaappi ja televisio yhdessä ylittivät jatkolohkon suhteellisen ampeerin noin 20 %.
`` Tämä olisi aiheuttanut johdotuksen joko lohkon sisällä tai johdon heikkenemisen syntyneen lämmön seurauksena, kunnes se epäonnistui, johtaen kipinöintiin ja kipinöintiin.
``Nämä kipinät, olen tyytyväinen, sytyttivät pöydän alle varastoidut palavat tuotteet ja tuo alue tarjosi jatkuvan tulenlähteen teltan sytyttämiseen.
``Olen todennäköisemmin tai en tyytyväinen, että jatkolohkolaitteen sisällä olevien johtojen tai sen johdon rappeutuminen olisi alkanut, kun jääkaappi asennettiin ennen joulua 2010.''
Herra Ridley jatkoi: `` Ottaen huomioon todisteet siitä, että palon syttymisaamuna sotamies Ratu ei kuullut hälytystä missään vaiheessa, kun hän pakeni, pidän tosiasiana, että palovaroitin ei ollut toimintakunnossa klo. palon syttymisaika.
`` Pidän tosiasiana, että Transport Troop -teltan takauloskäynti ei ollut käyttökelpoinen uloskäynti ja tulipalon syttymishetkellä teltalla oli vain yksi tehokas uloskäynti.
``Tulipaloriskin arvioinnissa korostetut menetetyt mahdollisuudet olisivat todennäköisemmin ottaneet käyttöön lisävaro- ja turvallisuustoimenpiteitä, mukaan lukien toisen uloskäynnin ja toimivan langallisen savuilmaisimen.
